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PERGUNTAS ANTERIORES
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Caso clínico 5 - Pergunta 5: A descoberta dos checkpoints imunológicos (figura anterior), ou vias naturais de regulação da resposta imune, foi motivo da premiação Nobel em 2018. Esta descoberta permitiu o desenvolvimento da imunoterapia moderna contra o câncer. Sobre a imunologia do câncer, é INCORRETO afirmar:
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Anticorpos monoclonais contra as vias de reguladores imunes CTLA-4 e PD-1 trouxeram um grande impacto na oncologia.
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A instabilidade genética e epigenética do câncer pode levar ao surgimento de mutações gênicas e de potentes neoantígenos, capazes de ativar o sistema imune.
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À medida que o câncer se desenvolve, existe uma pressão imune para eliminar ou diminuir a capacidade de processamento e apresentação dos neoantígenos, um processo conhecido como edição.
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A inibição da sinalização de CTLA-4, de PD-1, ou de ambos aumenta a imunidade antitumoral ao liberar a resposta imune adaptativa.
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As mutações driver são os principais neoantígenos reconhecidos pelo sistema imune adaptativo.
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Caso clínico 5 - Pergunta 4: Alterações gênicas no câncer de pulmão podem ser utilizadas na prática para guiar a escolha terapêutica, a terapia alvo. Sobre os biomarcadores em câncer de pulmão não pequenas células, é INCORRETO afirmar:
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EGFR é um proto-oncogene da família ERBB e codifica uma proteína tirosina cinase de membrana.
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Mutações de EGFR são eventos raros no câncer de pulmão não pequenas células e ainda não são utilizados pelos oncologistas.
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Fusões gênicas são uma forma híbrida envolvendo dois genes diferentes; os proto-oncogenes ALK, RET e ROS1 podem ser ativados por este mecanismo.
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A proteína ALK está raramente expressa em níveis significantes em pulmões normais; ALK positivo pela imuno-histoquímica é suficiente para indicar terapias anti-ALK.
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O sequenciamento de próxima geração é capaz de pesquisar mutações e fusões em um único teste, podendo substituir a testagem isolada de genes como EGFR e ALK.
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Caso clínico 5 - Pergunta 3: A família RAS pode atuar como importantes oncogenes em seres humanos (figura anterior). Sobre os oncogenes da família RAS, é INCORRETO afirmar:
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Os genes da família RAS foram os primeiros oncogenes a ser identificados em humanos; especificamente, HRAS foi descoberto em 1982.
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KRAS é o oncogene mais frequentemente mutado em neoplasias malignas, em aproximadamente 90% dos adenocarcinomas de pâncreas, 50% de cólon e 30% de pulmão.
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As proteínas da família RAS são fatores de transcrição tumorais e atuam sempre no espaço intracelular.
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As mutações de KRAS acontecem predominantemente nos códons 12 e 13, enquanto as de NRAS predominam no códon 61.
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Em adenocarcinoma colorretal, as mutações de KRAS e NRAS estão associadas com a falta de benefícios aos anticorpos monoclonais anti-EGFR como cetuximabe e panitumumabe.
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Caso clínico 5 - Pergunta 2: As alterações no câncer podem estar presentes ao nível de DNA, RNA e proteína (figura anterior). Sobre as principais técnicas de diagnóstico molecular utilizadas em oncologia, é INCORRETO afirmar:
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A imuno-histoquímica é um método laboratorial que utiliza anticorpos para avaliar a expressão proteica em amostras teciduais.
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As mutações gênicas podem ser pesquisadas através de técnicas como a reação em cadeia da polimerase (PCR), sequenciamento gênico tipo Sanger e o sequenciamento de próxima geração (NGS).
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Amostras preservadas em blocos de parafina tendem a manter um elevado padrão de qualidade do DNA e das proteínas para a testagem molecular.
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A pesquisa de DNA tumoral circulante, também chamada de biópsia líquida, pode complementar a biópsia tecidual tanto no diagnóstico quanto na progressão de doença.
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A hibridização fluorescente in situ (FISH) é uma técnica citogenética utilizada para a análise quantitativa de amplificações e deleções, bem como qualitativa de rearranjos gênicos.
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Questão anulada!Caso clínico 5 - Pergunta 1: O câncer pode se desenvolver a partir do surgimento de eventos genéticos e expansão clonal de células com maior capacidade neoplásica (figura anterior). Sobre biomarcadores em oncologia, é INCORRETO afirmar:
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A imuno-histoquímica é um método laboratorial que utiliza anticorpos para avaliar a expressão proteica em amostras teciduais.
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As mutações gênicas podem ser pesquisadas através de técnicas como a reação em cadeia da polimerase (PCR), sequenciamento gênico tipo Sanger e o sequenciamento de próxima geração (NGS).
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Amostras preservadas em blocos de parafina tendem a manter um elevado padrão de qualidade do DNA e das proteínas para a testagem molecular.
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A pesquisa de DNA tumoral circulante, também chamada de biópsia líquida, pode complementar a biópsia tecidual tanto no diagnóstico quanto na progressão de doença.
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A hibridização fluorescente in situ (FISH) é uma técnica citogenética utilizada para a análise quantitativa de amplificações e deleções, bem como qualitativa de rearranjos gênicos.
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Caso clínico 4 - Pergunta 5: Com relação ao caso acima, na discussão clínica algumas afirmações foram realizadas:
I – A história familiar é sugestiva de síndrome de Li-Fraumeni e um teste que confirme a presença de instabilidade de microssatélites é recomendada.
II – A instabilidade de microssatélites, que é consequência da ausência funcional da maquinaria de reparo do DNA de bases mal pareadas, pode ser pesquisada pelo exame de imuno-histoquímica paras as proteínas MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2.
III – Pacientes com instabilidade de microssatélites devem receber preferencialmente imunoterapia.
Com relação às afirmações acima assinale a opção correta:-
Todas as opções estão corretas.
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Apenas uma opção está correta.
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Apenas as opções I e II estão corretas.
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Apenas as opções I e III estão corretas.
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Apenas as opções II e III estão corretas.
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Caso clínico 4 - Pergunta 4: Com base no exame de imuno-histoquímica, é incorreto afirmar:
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A identificação do sítio histológico da neoplasia se associa a maior chance de resposta ao tratamento com quimioterapia.
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A ausência de positividade em CDX-2 e citoqueratina 20 (CK-20) desfavorece neoplasia de origem gastrintestinal.
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A ausência de positividade em TTF-1 favorece neoplasia de origem pulmonar.
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O painel CK7+, CK20-, PAX-8+ e WT1+ favorece neoplasia serosa de ovário.
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Embora deva-se investigar a história familiar de neoplasias, a pesquisa de mutações germinativas e/ou somáticas nos genes BRCA1 e BRCA2 deve ser oferecida à paciente.
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Caso clínico 4 - Pergunta 3: Sobre esse tipo de câncer assinale a afirmativa incorreta:
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Mutações somáticas no gene EGFR estão presente em cerca de 5-15% dos casos de adenocarcinoma de pulmão. Mutações no éxons 19 e 21 conferem atividade constitutiva a esse gene e são oncogênicas. Drogas como o osimertinibe tem ação inibidora da porção tirosina quinase do receptor anômalo devem ser usadas em pacientes com essa alteração genômica.
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Paciente com exame de imunohistoquímica mostrando PD-L1 positivo >50% das células tumorais favorecem o uso de pembrolizumabe em monoterapia.
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Mutações somáticas em BRAF, Erbb2 e KRAS devem ser pesquisas por imunohistoquímica e conferem sensibilidade a drogas como vemurafenibe, afatinibe e cetuximabe.
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Paciente com fusões nos genes ROS1 ou ALK, ou amplificação no gene MET apresentam terapias-alvo direcionadas aprovadas para uso clínico.
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Pacientes sem mutações ativadores e com PD-L1 <50% devem receber tratamento combinado de quimioterapia e imunoterapia.
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Caso clínico 4 - Pergunta 2: Com relação à esse caso, assinale a alternativa que contem a afirmação incorreta.
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Em casos de carcinoma invasivo da mama localizado, o painel de imunohistoquímica deve conter os seguintes anticorpos: receptor de estrógeno, receptor de estrogênio e receptor HER2.
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O subtipo de HER2-positivo se caracteriza pela amplificação do gene cErbb2 (HER2). Podemos determinar se um câncer de mama é HER2-positivo através do exame de imuno-histoquímica com resultado 3+. Em casos de resultado por imunohistoquímica de 2+, deve-se solicitar o exame de hibridização in situ fluorescente ( sigla do inglês FISH) para definição diagnóstica.
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O subtipo chamado de triplo-negativo se caracteriza pela expressão de receptor de estrogênio e progesterona < 1% e ausência de hiperexpressão da proteína HER2 no exame de imuno-histoquímica. Esse subtipo apresenta uma história natural mais agressiva, com maiores taxas de recivida em sistema nervoso central e visceral.
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Tumores que expressam receptor de estrogênio >1% são classificados como tumor hormônio-positivo e podem ser tratados com terapias anti-hormonais, incluindo tamoxifeno e ou inibidores de aromatase.
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A imunoterapia com o agente atezolizumabe é indicada em casos de pacientes com câncer de mama triplo-negativo metastático, cujos tumores apresentam teste PD-L1 positivo em células imunes. Esse teste é realizado pela técnica de hibridização in situ fluorescente ( sigla do inglês FISH).
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Caso clínico 4 - Pergunta 1: Durante a visita médica com os internos, algumas afirmações foram realizadas:
I – Com relação ao exame de imunohistoquímica e sua utilidade na definição do sítio histológico de carcinomas, a presença de PSA ou PAP positivo favorece o diagnóstico de adenocarcinoma de próstata, enquanto que a marcação positiva para citoqueratina 7 (CK7) e TTF-1 favoreceria adenocarcinoma de pulmão.
II – Caso se confirme o diagnóstico de carcinoma de próstata, deve-se solicitar a expressão do receptor de androgênio pela imuno-histoquímica para definir a necessidade ou não de tratamento anti-hormonal.
III – Caso se confirme o diagnóstico de carcinoma de pulmão, a imunohistoquímica para EGFR deve ser solicitada. Com relação às afirmações acima assinale a opção correta:-
Todas as opções estão corretas.
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Apenas uma opção está correta.
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Apenas as opções I e II estão corretas.
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Apenas as opções I e III estão corretas.
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Apenas as opções II e III estão corretas.
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